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BENZ TAXI予約フォーム
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■予約対象車
■予約年月日
■予約時間
09
10
11
12
13
14
15
16
17
時
00
30
分 〜
09
10
11
12
13
14
15
16
17
時
00
30
分
■お名前
■メール
■連絡先電話
■お迎え場所
■お送り場所
■途中経由地
■備 考1
■備 考2
■同乗者人数
0
1
2
名
■ご利用状況
車いす(折りたたみ式)
車いす自走式(電動は不可)
シルバーカー(折りたたみ式)
歩行器(折りたたみ式)